Plano de saúde não pode negar tratamento domiciliar, quando indicado por médico conveniado.

Em decisão obtida por nosso escritório, já confirmada em 2º Grau no

TJRS 1 , ficou definida como “abusiva a restrição imposta, porquanto estipulada

condição desarrazoada ao autor, limitando-se de forma imoderada a utilização do

plano de saúde e a cobertura das técnicas eleitas pelos médicos assistentes”.

No entender do TJRS, prevalece que a cobertura do plano deve

abranger a patologia e não o local onde o tratamento é realizado, dessa forma, o

tratamento domiciliar (home care), quando indicado pelo médico conveniado, deve ser

implantado pelo plano.

 

A decisão vai mais além quando observa que: “(...) nenhuma forma

de interpretação do contrato entabulado poderá excluir da cobertura material,

procedimento indicado por médico habilitado pela própria cooperativa para

preservação da vida do paciente, cabendo ao primeiro, fazer as indicações técnicas

relacionadas ao tratamento”.

 

Dessa forma, se a doença não está excluída do rol do contrato, o

tratamento indicado deverá ser coberto e custeado pelo plano de saúde, enquanto

necessário, incluindo as situações de home care.

 

¹APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual o autor postula o fornecimento pela requerida dos serviços de home care, julgada procedente na origem. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ. O laudo médico colacionado às fls. 37/39 comprovou a necessidade de suporte e atendimento de manutenção do tratamento do autor, em razão da sua limitada atividade motora e respiratória, em face da doença neurodegenerativa CID10 G11.1 -, que lhe acomete. O egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº. 1.378.707, reafirmou o entendimento de que o home care, quando prescrito pelo médico assistente, deve ser custeado pelo plano de saúde. Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. Destaca-se que é vedado ao plano de saúde recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura em ambiente domiciliar, pois cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para seu paciente. Ademais, há previsão de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte agravada, e não a forma como o tratamento será realizado. Precedentes. APELAÇÃO DESPROVIDA (Apelação Cível Nº 70076582857, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 24/05/2018)